INFLAÇÃO MÉDICA - UM PROBLEMA QUE ATINGE TODAS AS OPERADORAS DE PLANOS DE SAÚDE

Caros Companheiros,

A alta dos custos médicos – hoje na faixa de 18,5% em comparação com o IPCA projetado para 4,1% neste ano – é um problema que se reflete de forma generalizada em todas as operadoras de saúde do país, o que inviabiliza um atendimento mais universalizado, aperfeiçoado e humanizado à população do país.

A CASSI não é exceção à essa regra perversa.

Frente a essa equação que não tem condições de fechar, qualquer acordo que se venha a celebrar com o BB para a sustentabilidade da CASSI, terá de ser revista, em futuro próximo, se esse desequilíbrio de cifras não passar por uma revisão estrutural.

Acabo de ler o artigo “AMIL trava queda de braço com hospitais para baixar custos”, publicado no jornal Valor Econômico, de 15, 16 e 17.06.2019, à página B6,  de autoria das jornalistas Beth Koike e Maria Luíza Filgueiras, da filial de São Paulo daquele diário.

É uma importante análise que merece ser lida por todos os interessados no assunto e, principalmente, os administradores e associados da CASSI.

Muito embora consideremos as diversas peculiaridades que nos diferenciam da AMIL, que é uma operadora privada, perguntamos se não é o caso dos dirigentes da CASSI  entrarem em contato com os administradores da AMIL e, em particular, com seu presidente, Senhor  DANIEL COUDRY,    que está à frente desse processo de mudança na AMIL, para que se adotem ações comuns e coordenadas visando   reequilibrar   a inflação dos custos médicos com o IPCA/IBGE ou, pelo menos, encontrar mecanismos viáveis  que venham a minorar os efeitos deletérios dessa absurda disparidade  entre custos médicos e o IPCA/IBGE.

Afinal de contas, ao ler o artigo, observamos que muitos dos problemas que atingem a AMIL e outras operadoras privadas na área de saúde, são os mesmos que atingem a CASSI e o universo de operadoras de saúde de empresas estatais.

Fica a sugestão.

Boa leitura a todos.

Atenciosamente

ADAÍ  ROSEMBAK

Associado da AAFBB, ANABB e ANAPLAB

AMIL TRAVA QUEDA DE BRAÇO COM HOSPITAIS PARA BAIXAR CUSTOS.

“Saúde: Meta da controladora é fazer a “inflação médica”, na casa de 18 %, chegar ao patamar do IPCA até 2025”

Beth Koike e Maria Luíza Filgueiras – De São Paulo

A operadora de saúde Amil está sob pressão de sua controladora, a americana UNITEDHEALTH GROUP, para enxugar custos e voltar a ter lucros mais robustos.

Para que isso aconteça, a operadora trava uma queda de braço com os prestadores de serviço, em especial os hospitais, que representam mais da metade do custo médico do plano de saúde.

A meta da UNITEDHEALTH é que essa “inflação médica”, hoje na casa dos 18,5 % chegue ao mesmo patamar do IPCA, projetado em 4,1 % neste ano – e a AMIL precisa fazer isso até 2025.

A AMIL está propondo que prestadores de serviços como hospitais e clínicas compartilhem os riscos dos procedimentos médicos, adotando um novo modelo de remuneração.

Neste formato, batizado de orçamento ajustável, a operadora paga um valor fixo pelo procedimento – uma cirurgia ou uma radiografia, por exemplo.

Se ele for bem-sucedido paga-se um adicional após alguns meses. 

Caso contrário, ou seja, se o procedimento apresentar alguma intercorrência não previsível por protocolos médicos, o prestador recebe apenas o preço pré-acordado, cujo valor é calculado com base na média de preços praticada no ano anterior.

A disputa mais emblemática é com a Rede D`Or, que teve 15 hospitais descredenciados, totalmente ou parcialmente, pela AMIL.

A intenção da AMIL era cortar os hospitais da Rede D`Or para os planos de saúde mais baratos, substituindo por hospitais do próprio grupo.

A proposta foi mal recebida pela D`Or, que preferiu o rompimento.

Um hospital de traumatologia de Feira de Santana, na Bahia, e uma clínica geral em Fortaleza, no Ceará, foram informados sobre o novo modelo de remuneração, sem margem de negociação, disseram fontes.

“O próprio rompimento entre AMIL e D`Or mostra como a negociação está sendo abrupta”, diz um executivo do setor.

A AMIL nega que esteja impondo essa pressão e que todos os prestadores de serviço podem voltar a trabalhar com o modelo de “fee for service” quando quiserem -  neste sistema, a conta é aberta, ou seja, o hospital gasta o que achar que precisa   e manda a conta para a operadora do plano de saúde.

Atualmente, a AMIL tem 30% de suas contas médicas no modelo de remuneração ajustável, ou seja, quando o risco é compartilhado.

Quando se considera o modelo por pacote, ou seja, com preço fixo por cirurgia, esse percentual sobe para 50%.

A maior parte das operadoras e dos prestadores está migrando para o modelo por pacote – considerado o meio do caminho até se chegar ao modelo de compartilhamento de risco.

A AMIL não está sozinha na busca de um modelo que ajude a reduzir os custos dos planos de saúde.

Outras operadoras também buscam migrar do modelo de conta aberta para preços fechados por procedimento.

O Presidente da AMIL, DANIEL COUDRY, recebeu determinação de sua controladora, a americana UNITEDHEALTH GROUP, para baixar os custos para que a “inflação médica” atinja o mesmo patamar do IPCA/IBGE, o índice que mede a inflação oficial do país e que neste ano é projetado na casa de 4%.

COUDRY disse ao VALOR que os planos de saúde contratados a partir do segundo semestre já terão um custo hospitalar de 12,5%.

Esse percentual pode ter um acréscimo vindo de exames laboratoriais e clínicas, mas é bem menor do que a inflação médica projetada para este ano no país de 18,5%.

“Todas essas ações vão impactar o usuário final que terá um plano de saúde mais acessível.

O mercado perdeu 3 milhões de beneficiários nos últimos anos.

O que queremos é dar acesso ao plano de saúde.

Não podemos mais continuar com esse patamar de reajuste”, disse COUDRY.

“Operadora propõe novo modelo de remuneração, o orçamento ajustável, no qual os riscos são compartilhados”

Em meio a essa guerra de braço, os prestadores de serviço alegam que os hospitais do AMÉRICAS – grupo hospitalar da UNITEDHEALTH – não praticam o modelo de remuneração ajustável cm outras seguradoras e operadoras, apenas com a própria AMIL.

COUDRY rebate afirmando que 50% das contas médicas do AMÉRICAS são pagas via pacote ou ajustável.

Ainda segundo fontes, a AMIL enfrenta pressão de sua controladora para apresentar um melhor desempenho financeiro.

No ano passado, a operadora apresentou um lucro líquido de R$ 7,8 milhões para uma receita de R$ 21 bilhões.

Em 2017, a empresa havia apurado um lucro de R$ 54 milhões, o que parecia ser uma recuperação da operadora que amargou prejuízos acumulados de R$ 723 milhões entre 2014 e 2016.

Segundo COUDRY, a AMIL não está pressionando os prestadores de serviço devido a seu resultado financeiro, mas está seguindo uma estratégia da UNITEDHEALTH que não é exclusiva para o BRASIL e sim a todos os países em que a companhia atua.

O mercado brasileiro é o mais importante fora dos ESTADOS UNIDOS para a UNITEDHEALTH, que é considerada a maior empresa de planos de saúde do mundo.

O desempenho financeiro da AMIL vai na contramão do setor, que conseguiu melhorar seus resultados, no ano passado, mesmo num cenário com menos usuários de planos de saúde.

A AMIL é a única que mostrou uma queda – bem expressiva  - no lucro no ano passado, quando se consideram os resultados de suas rivais BRADESCO SAÚDE, SUL AMÉRICA e INTERMÉDICA (ver quadro nesta página).

Parte do desempenho mais fraco da AMIL é explicada pela carteira de planos individuais – são 525 mil usuários que representam 15% do total.

O reajuste desses convênios médicos é determinado pela Agência Nacional de Saúde (ANS) que determina índices muito menores em relação aos praticados em planos de saúde empresariais.

COUDRY confirma que essa carteira de planos individuais tem um impacto grande no resultado.

Ele vem adotando várias ações para reduzir os custos – uma delas é oferecer um médico de família ao usuário, e, assim evitar idas desnecessárias ao pronto-socorro, onde o gasto costuma ser alto.

Atualmente, 330 mil usuários, incluindo todas as modalidades de planos de saúde, são acompanhados por um médico de família da AMIL.

O mercado do Rio de Janeiro foi o mais atingido pela queda de braço entre a AMIL e a Rede D’Or.

Já há clientes trocando o plano desta operadora por outros que oferecem hospitais como o COPA D’Or, um dos mais conhecidos no Rio.

“Alguns clientes já trocaram de operadora por considerarem a importância dos hospitais da REDE D’Or tanto no RIO quanto em SÃO PAULO.

Havia clientes que estavam no período de reajuste e outros no meio do contrato.

Normalmente, paga-se uma multa (neste último caso), mas a AMIL foi bastante compreensiva e não cobrou a multa”, disse THOMAZ MENEZES, Presidente da IT’S SEG, corretora e consultoria de planos de saúde com forte presença no RIO.

Para não perder mais clientes no RIO, a AMIL começou a liberar os hospitais do grupo como PRÓ-CARDÍACO e SAMARITANO – estes, até então, eram oferecidos apenas a convênios médicos mais caros.

Em alguns casos, como o contrato com o TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO RIO, a AMIL estendeu o serviço de seus hospitais premium para quem não estava nesse perfil de plano e  ainda   fez um reajuste de 7% - abaixo da inflação médica do ano passado, de 11%, e abaixo do reajuste praticado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para os planos individuais, que foi de 10% no ano passado. “Um reajuste abaixo da média do mercado é negociado entre as partes, mas dá espaço para outros contratantes pleitearem isonomia de tratamento”, avalia ALESSANDRO ACAYABA, Presidente da Associação Nacional das Administradoras de Benefícios (ANAB).

A Confederação Nacional de Saúde, segundo fontes, tem recolhido reclamações de associados.

A queixa é que a AMIL estaria usando seu “poder de barganha” e o fato de a REDE D’Or ter tido boa parte de seus hospitais descredenciados para pressionar hospitais menores.

Procurada, a Confederação não comentou.